Zorlukları yenmek için mücadele eden kadınları güçlendirmek

Dünyanın dört bir yanındaki kadınların karşılaştığı zorluklardan biri, aşırı aktif mesane (AAM) adı verilen bir sorundur. AAM Uluslararası Kontinans Derneği (ICS) tarafından idrar yolu enfeksiyonu, mesane tümörü yada taş gibi organik bir nedene bağlı olmayan sık idrara çıkma, idrara yetişememe hissi ve bazen de bu sırada kaçırma, gece birden çok idrara çıkma semptomlarının bulunması olarak tarif edilir. Acil işeme hissi ve kaçırma endişesi ile tuvalete yetişmeye çalışmak ve bazen de yetişememek hastalığın en rahatsız edici bulgusudur.

Bu yakınmalarla gelen ve AAM tanısı alan hastalarımda hastalığın adını duyduklarında bu durumun nadir bir sorun olup olmadığını sorduklarına şahit oluyorum bazen. Aslında hiç de nadir değil. Her 6 erişkinden birisi bu hastalıktan etkileniyor. Yaş önemli bir faktör, hastalık 65 yaş üzeri olgularda %45 den fazla bir sıklıkta görülüyor. Şiddeti değişken olmakla birlikte idrar kaçırma varlığı doktora başvurma sıklığını da artıran ve hastalığı ağırlaştıran bir bulgu olarak öne çıkıyor.

Kadın hastalıkları ve doğum uzmanı olarak hastalarımın idrar kaçırma gibi bir problemle kolaylıkla doktora başvuru yapmadığını gözlemliyorum. Bu durum pek çok kültürde var olan bir durum. Kadınların hayat kalitesini oldukça bozan bir hastalık olmasına rağmen tedavi arayışı için yıllar geçmesi gerekebiliyor. İdrar kaçırmak sanki menopoz gibi yaşlanmanın doğal bir sonucuymuş gibi kabul de görebiliyor. Eğer bir çözümü olduğu bilinirse tedavi arayışı belki başlayabiliyor yada bizim hastalarımızda sık gördüğümüz gibi örneğin ibadete yada alışveriş gibi günlük işlere engel oluşturursa doktora başvuru tetikleniyor.

Hasta bezi yada ped kullanımı palyatif bir önlem olmasına karşın en çok bilinen, uygulanan yöntem olarak öne çıkıyor. Amerika Birleşik Devletleri verilerine göre yıllık 100 milyar Amerikan Doları boyutunda bir ekonomik yük rapor edilmektedir. Dolaylı ve doğrudan harcamaların içerisinde sadece rahatsızlığı bir miktar önlemekten başka yararı olmayan ped kullanımın önemli bir yer tuttuğu görülmektedir.

Peki AAM tedavi edilebilir mi?

Aslında AAM idrar kaçırmanın bir alt tipi olarak sınıflandırılsa da tüm idrar kaçırma tiplerinde başlangıç yaklaşımı benzer. Obezite ile mücadele, kafeinli içecek sınırlaması, Diyabet, Hipertansiyon gibi eşlik eden hastalıkların etkin tedavisi örnek olarak verilebilir. Bundan sonra pelvik taban egzersizleri ve mesane eğitimi planlanmalıdır. Bu ilk yaklaşımlara tam uyulması halinde bile hastaların beşte biri fayda görmektedir. Ayrıca pelvik taban egzersizleri tüm kaynaklarda en başa yazılan tedavi seçeneği olmasına karşın nasıl, ne zaman, ne kadar süre yapılacağı farklı yaş grupları için hangi içerikte uygulanacağı da net sınırlarla belirlenmemiştir. Hasta uyumu, sonraki tedavi basamaklarına sirayet edecek tedaviye tutunma yetisi gibi hususların bireyselleştirilmiş yaklaşımlarla uygulanması ideal bir çözüm olabilir. Tedavilere yön veren kılavuzların özellikle hastalığın daha sık ve daha ağır olduğu ileri yaş olgularda farklı bir tarzda değerlendirilmemesi en önemli eksiklik olarak öne çıkmaktadır.

Tüm hastalıklar için iyi bir anamnez ve fizik muayene ile işe başlamak tıbbın temel kuralıdır. AAM olgularında hastayı dinlemek, fiziksel kondisyonlarını irdelemek her kronik hastalıkta olduğu gibi bir kademe daha önem kazanmaktadır. Örneğin genital organ sarkması gibi yada mesane tümörü gibi aynı yakınmalara yol açabilecek sorunların tespiti için iyi bir muayene şarttır. Yine pelvik taban kas gücünün, hastanın pelvik taban kaslarını kasamaması mı yoksa gevşetememesinin mi sorunlu olduğunun anlaşılması ancak dikkatli bir değerlendirme ile mümkündür.

İyi bir değerlendirmeyi uzun sürecek bir tedaviye zihnen hazırlanmanın takip etmesi gerekecektir. Hastalığın nedeni, ortaya çıkış bulguları, muhtemel seyri, tedavi seçenekleri, tedavi basamakları ve olası sonuçların detaylı şekilde konuşulması gerekir. Her şey yolunda gitmezse şikayetlerin anlamlı şekilde azalması da iyileşme olarak kabul edilmek durumunda kalınabilir. Yada tedaviden fayda elde edilirse, sürekliliğin önemini vurgulamak gerekir.

Pelvik taban egzersizleri ve kabaca işeme aralıklarının yavaş yavaş uzatılmaya çalışılması olarak tanımlanabilecek mesane eğitimi basamağında sürdürme tedavisi de başlanabilir. Sürdürme tedavisinde en çok bilinen ve yüzlerce çalışma ile yararlı olduğu gösterilen antimuskarinik ilaçlardan bahsetmek gerekir. Çok sayıda antimusakarinik ilaç bulunmaktadır ve çalışmalar bu ilaçların etki bakımından değil rahatsız edici, tedavinin terk edilmesine neden olan yan etkiler bakımından ayrıştığını göstermektedir. Çoğu hasta bu ilaçlardan yarar görür. Ağız kurluğu, kabızlık bu ilaçların en bilinen yan etkileridir. Bu yan etkiler o kadar rahatsız edici olabilir ki hastalar fayda görse bile tedaviyi terk edebilir. Gerçekten de kronik hastalıklar arasında tedavi terki en sık AAM hastalarında görülmektedir. Tedavinin üçüncü yılında neredeyse hastaların %90’ı tedaviye devam etmek istememektedir. Böyle bir reçete yazıldığında tüm bu süreçlerin paylaşılması tedaviye tutunma problemine katkı sunabilir. Bir diğer önemli konu da antimuskariniklerin uzun dönem bilişsel etkileri. Demans gelişimi ve antimuskarinik ilaçlar arasındaki ilişki net olarak ortaya koyulmuştur. Özellikle ileri yaş olguların risk atında olduğu ve bu olguların kullandığı çok sayıda ilacın da antimuskariniklerin bu etksini artıracağı unutulmamalıdır. Aslında örneğin Diyabet, hipertansiyon gibi nedenlerle ilaçlar kullanan bir hastaya bir ilaç daha eklemek önemli bir sorunken bir de ilaç etkileşimini düşünmek gerekecektir.

Antimuskariniklerin bu yan etki bakımından gözden geçirilmesi önemli, kan beyin bariyerini daha az geçen ilaçlar, farklı yollardan kullanılanlar örneğin ciltten yapıştırma şeklinde kullanım gibi özellikle ileri yaş olgular için göz önünde bulundurulmalıdır.

Yeni bir seçenek olarak yan etki bakımından hipertansiyonlu olgularda dikkatli kullanım dışında eldeki bulgulara göre daha selim gözüken B3 reseptör agonistleri bu bakımdan önemli gözükmektedir ve kılavuzlarda yerini almıştır. Elbette antimuskarinik ilaçlar kadar üzerinde çalışılmamıştır ve daha az sayıda kanıt bulunmaktadır. Ancak özelikle bilişsel yan etki bakımından akılda tutulmalıdır. Eldeki veriler ağız kuruluğu, kabızlık gibi rahatsız edici yan etkiler olmamasına karşın bu ilaçlarda da fayda gören olgularda tedaviyi terk oranlarının %50 ye yaklaşığını göstermektedir. Özellikle polifarmasi yani çoklu ilaç kullanımı ileri yaş olgular için tedaviye tutunma konusunda güçlük oluşturmaktadır.

AAM tanısı koyulmuş ve ilk tedavileri almış ancak başarısız olmuş yada verilen tedavileri sürdürememiş, uyum sağlayamamış hastaların oranı %50. Evet AAM tanısı ile tedaviye başlanan her iki hastanın birisi üçüncü basamak tedavilere aday oluyor.

Üçüncü basamak tedaviler pahalı, bazen invaziv, uygulama zorlukları içeren tedaviler. Dahası daha ağır, tedavi cevabı daha zayıf yada verilen tedavilere uyum sorunu yaşayan hastaların bu basamağa kalması ne yazık ki daha olası. İlk basamak tedavilerde tedavi uyumunun güçlendirilmesi acil bir ihtiyaç olarak öne çıkıyor.

Herkes için tek beden yaklaşımının ivedilikle terk edilmesi gerekli. Sonuçsuz kalan tedaviler hastalığın hayat kalitesinde açtığı derin yaralara ek olarak yüksek maliyetlere de neden olmaktadır. Her yıl eklenen yeni AAM olguları tedavi maliyetlerinin de katlanmasına yol açmaktadır.

AAM özellikle geceleri altını ıslatmamak için tuvalete yetişmeye çalışan yaşlı insanların düşmesi, hayatı tehdit eden kırıklarla yüzleşmesine yol açabiliyor.  AAM sadece hayat kalitesini etkilemiyor, hastaların hayatını kaybetmesine de yol açabiliyor.

AAM olgularında ilk değerlendirmelerin daha sağlıklı yapılması, daha bilgilendirici ve motive edici yaklaşımlar sergilenmesi gerekiyor. Bir diğer önemli konu da pelvik taban egzersizlerinin ülkemizde sosyal güvenlik sistemi geri ödemesi kapsamında yer almamasıdır. Pelvik taban eğitimlerinde deneyimli sağlık profesyoneli sayısı çok sınırlı ve bu egzersizlerin yapıldığı merkezlerin sayısı da oldukça az. Tedaviye tutunmayı arttırmak için hem kadınların konu ile ilgili farkındalığını artırmak hem de kadınların nitelikli başlangıç tedavileri ve pelvik taban eğitimlerine erişimini kolaylaştırmak gerekecek.

Soranus Ar-Ge olarak 8 Mart 2020 de bizim için önemli destekler sağlayan Avrupa Birliği projemizin kabul edildiğini öğrenmiştik. Ve bu şanslı tesadüfün birinci yılında tüm kadınlara sağlık, huzur ve güzel günler dileriz, güneşli güzel günlerde görüşmek dileği ile …

Soranus Ar-Ge A.S
Erzene Mh. Ankara Cd. No: 172/67
Izmir, Turkey
[email protected]