Pelvik Ağ Kullanımı

1950’lerden beri pelvik ağ, doku onarımına destek amaçlı olarak kullanılmıştır. Düz ağ tabakaları bölgeye özel şekilde kesilerek, fıtık ve damar tedavisi de dahil olmak üzere birçok alan için kullanıldı.


Ağlar çeşitli malzemelerden (sentetik ve biyolojik) üretilebilir ve çeşitli şekillerde oluşturulabilir: dokuma, ip çekme ve son zamanlarda kullanılan elektro lif çekimi. Sentetik ağ, geniş bir polimer çeşidinden yapılabilir. Polipropilen, sentetik ağlar içinde en yaygın olarak kullanılan çeşit olsa da başka polimerler de mevcuttur. Örneğin FEG Textiltechnik mbH’den * öğrendiğimiz kadarıyla poliviniliden diflorür’den (PVDF) pelvik ağ üretiyorlar. Kolajen gibi doğal malzemeler de kullanılabilir. Pelvik ağ östrojen gibi diğer maddeler ile işlenerek de üretilebilir.

Ağ yapıları değişiklik gösterir. Geçmişe baktığımızda ağlar bir iplikçikten (tek lifli ağlar) veya birden fazla iplikten (çoklu lif ağları) oluşarak yapılabilir. Sentetik ağları tanımlamak için ağ şeritleri arasındaki boşlukların veya “gözeneklerin” boyutu kullanılır. 75 mikron’dan (0.075mm) büyük boşluğa sahip ağlar “makro gözenekli” , 10 mikron’dan (0.01mm) küçük olanlar “mikro gözenekli” olarak bilinmektedir. Bağışıklık hücreleri, fibroblastlar, kan damarları ve kolajen lifleri 75 mikron gözenek boyutundan daha küçük boşluklardan geçemediği için bu boyut önemlidir. Geçmesi durumunda kötü klinik sonuçlara yol açabilir. Artık pelvik cerrahide sadece tip 1 (çoklu lifli makro gözenekli) sentetik ağ kullanılmaktadır.

*OH FEG Textiltechnik 23 Ocak 2019.


Bizim görevimiz pelvik organları desteklemek için ağ kullanımını incelemektir.410 Ağların pelvik organları desteklemek için kullanıldığı iki ana koşul POP ve SUI’ye sahip olmaktır. Farklı komplikasyon oranları olduğu, ağ farklı kullanılması ve farklı operasyonları olduğu için POP ve SUI koşullarını ayrı şekilde değerlendirdik. Biz incelemelerimize hem abdominal hem de vajinal yerleştirilen POP ağ prosedürlerini dahil ettik.

Pelvik Organ Prolapsusu (POP) cerrahisi

POP belirtileri değişiklik gösterir. Bazı prolapsuslar herhangi bir soruna neden olmazken, bazıları ise ciddi bir rahatsızlığa sebep olabilmektedir. Belirtileri vajinada bir yumru veya çekilme hissi içerir; alt karında çekilme ağırlaşma gibi genel bir his; vajinadan dışarıya doğru bir çıkıntı veya yumru; cinsel ilişki sırasında değişik bir his veya rahatsızlık; sık idrara çıkmak da dahil olmak üzere idrara çıkmada herhangi bir rahatsızlık, mesaneyi tamamen boşaltmakta sıkıntılar ve SUI (İdrar kaçırma).

POP için koruyucu tedaviler arasında pelvik taban fizyoterapisi, rahim ağzına yerleştirilen araçlar ve kilo kaybetme gibi yaşam tarzı ve davranış değişiklikleri, koruyucu pedler veya giysilerin kullanımı vardır. POP için ağ dışı cerrahi seçenekler de mevcuttur ve ameliyat seçimi prolapsusun yeri ve büyüklüğüne bağlı olarak değişmektedir. Sonuçlar buna göre değişiklik gösterir. (bkz. Ek G Pelvik ağ destekleyici bilgiler).

Pelvik ağ, POP tedavisi için yıllardır kullanılmıştır. İlk olarak düz ağ her kadına uyacak şekilde cerrah tarafından kesilirdi. 2000’li yılların başından itibaren, özel aplikatörlerle veya onlarsız, önceden kesilmiş ve şekillendirilmiş ağlardan oluşan kitler geliştirilmiştir.411

Ağlar (sentetik ve biyolojik), rektal prolapsus (sarkma) ve ventral ağ rektopeksi (VMR-ventral mesh rectopexy) olarak bilinen bir prosedürle rektosel için kullanılabilir. Dış rektal prolapsusu, rektumun, bağırsağın en alt kısmının anüsten dışarı çıkıntı yapması sonucu oluşur. Bir ventral ağ rektopeksi sırasında, rektum olması gereken yere geri çekilir; rektuma ağ kullanılarak dikilir ve sakruma sabitlenir.

Stres Üriner İnkontinans (SUI) Cerrahisi

SUI’nin (İdrar Kaçırma) seviyesi değişiklik gösterir. Hafif vakalarda, sadece egzersiz yapmak, hapşırmak veya gülmek gibi ani ve güçlü aktivitelerle birlikte oluşan basınç durumunda idrar kaçırma gerçekleşir. İleri seviye durumunda SUI için düşük basınç durumu yeterli olmaktadır; ayakta durmak veya yürümek gibi günlük aktivitelerden kaynaklanabilir. İdrar kaçırma miktarı birkaç damladan giysileri ıslatmaya kadar değişiklik gösterir.

Cerrahi olmayan koruyucu tedaviler SUI durumu olan birçok kadın için başarılı olabilmektedir. Bu seçenekler arasında pelvik taban fizyoterapisi, rahim ağzına yerleştirilen araçlar, normal bir vücut kitle indeksini korumak (BMI-Body Mass Index), üretral enjeksiyonlar, ilaçlar ve koruyucu pedleri kullanmak gibi yöntemler vardır. Doğum sonrası pelvik taban fizyoterapisi özellikle önemlidir (bkz. paragraf 5.123).

Cerrahi ağın ortaya çıkmasından önce, SUI için en sık uygulanan operasyon kolposüspansiyondu. Bu operasyon 1960’ların başında popüler hale geldi ve mesane boynunu yukarı doğru çekerek desteklemek amaçlanıyordu. Mesane boynu için destek, vajinanın alt ön kısmının kasık kemiğinin arkasındaki bağ dokuya mesane boynunun her iki tarafından olmak üzere iki dikişle sabitleyerek yapılmasıyla uygulanıyordu. Açık cerrahi kolposüspansiyonlar, genel anestezi altında yapılan ve hastanede birkaç gün yatmayı gerektiren büyük operasyonlardır. 2006 yılında bir Cochrane incelemesinde, laproskopik kolposüspansiyonların açık kolposüspansiyonlar kadar etkili olduğu bulundu, ancak ağ operasyonları bunların yerini aldı.412

1960’larda cerrahlar ileri düzey SUI vakalarında mesane boynunu desteklemek için bir dolgu veya “askı” kullanmaya başladı. Bu “askılar” otolog (hastanın kendi dokusundan yapılmış), kadavra (ölümden sonra bağışlanan bir organ donöründen alınan doku) veya ağ (sentetik veya biyolojik) kullanılarak yapılabilir. Kadavra doku kullanımı, hastalıkların bulaşması korkusundan dolayı azaldı, ancak otolog ve ağ cerrahisi hala kullanılmaktadır.413

1996’dan itibaren SUI için üretilen kitler Amerika Birleşik Devletleri’nde kullanılabilir hale geldi.414 1998’de gerilimsiz vajinal bant (TVT-tension-free vaginal tape) İngiltere’de kullanılmaktaydı.415 TVT operasyonlarının sayısı çarpıcı bir şekilde arttı – ve 2001’de, ortaya çıkmasından sadece üç yıl sonra TVT, İngiltere’de SUI için en yaygın gerçekleştirilen operasyondu.416 TVT, mesane perforasyonlarını azaltmak amacıyla Mentor’s ObTape ve Ethicon’un TVT-O’su gibi transobturator bantlara dönüştürüldü. Diğer modifikasyonlarda tek kesik ve mini askılar uygulandı.

Pelvik Ağ Operasyonlarının Sayısı

İngiltere’de yatan hasta hareketliliği Hastane Vaka İstatistiklerinde (HES-Hospital Episode Statistics) listelenmiştir. 417 HES, kaç hastaya bakıldığını değil, ‘vaka’ bakım sayısını kaydeder.418 Bir prosedür HES verilerine ancak bir OPCS kodu tahsis edildikten sonra doğru bir şekilde kaydedilebilir, ancak bir kodun tahsisi, çoğu zaman prosedürün uygulanmasının gerisinde kalır. Mesane boynunun kolposüspansiyonuna 2000-2001’de bir kod tahsis edildi. Gerilimsiz vajinal bant ve transobturator bantlar sadece 2006-2007’de kodlarına tahsis edildi.

Grafik 5.1, 2000’den 2019’a kadar HES verilerinde kaydedilen her bir bant türünün kolposüspansiyon ve yerleştirilme sayısını göstermektedir. Bu veriler, yalnızca NHS prosedürlerini kapsadığı için eksiktir. Yine de ağ cerrahisinin nasıl değiştiğini ve kolposüspansiyonları geçtiğini, ve sonrasında ağ komplikasyonları ortaya çıkmaya başladıkça nasıl bir düşüşe geçtiklerini göstermektedir. Ağ cerrahisinin çok hızlı şekilde artışı, daha önce cerrahi bir müdahaleyi gerektirmeyecek düzeyde kaç kadına daha ağ ameliyatı uygulandığını da sorgulatmaktadır.

Grafik 5.1 2000-2019 Kolposüspansiyonlar, TVT ve TOT uygulamaları için HES verileri 

Soranus Ar-Ge A.S
Erzene Mh. Ankara Cd. No: 172/67
Izmir, Turkey
[email protected]