Pelvik Ağ

Giriş ve Özet

Pelvik ağ, pelvik organ prolapsusunu (POP) desteklemek ve stres üriner inkontinansını (SUI- İdrar kaçırma) tedavi etmek için ameliyat sırasında yerleştirilir. Birçok kadın Pelvik ağ ameliyatını sorunsuz geçirmekte ve durumlarında iyileşme olmaktadır. Ancak, bu herkes için geçerli değildir. Komplikasyon yaşamış kadınların tam sayısı hakkında güvenilir bir bilgi yoktur. Sayıları az dahi olsa, bu durum yaşadıkları korkunç acıları ortadan kaldırmıyor. Onlara verilen destek ve başlarına gelenlerden ders çıkarmak çok önemlidir.

‘Bu operasyon benden her şeyimi aldı; sağlığım, hayatım, işim, itibarım, evliliğim, özgürlüğüm. Çoğumuz acı çekiyoruz.’

Pelvik ağ ameliyatından etkilenmiş bir hasta

Pelvik Ağ, Pelvik Organ Prolapsusu ve Stres Üriner İnkontinans için kullanılabilir.

Pelvik Organ Prolapsusu (POP), bir veya daha fazla pelvik organın normal pozisyonundan çıkıp, genellikle vajinaya doğru sarkarak bir çıkıntıya neden olan çeşitli koşulları tanımlar. Mesane vajinanın ön veya ön duvarına sarkarak prolapsusa (sistosel) neden olabilir. Rektum vajinanın arkasına veya arka duvarına itilerek prolapsusa (rektosel) neden olabilir. Rahim veya rahim alındıysa vajinal oyuk, aşağıya vajinaya doğru prolapsus yapabilir. Daha ciddi vakalarda prolapsuslar vajinal açıklıktan dışarı çıkabilir.

Stres Üriner İnkontinans (İdrar Kaçırma – SUI) mesane basınç altında iken istemsiz idrar kaçırılması durumudur. Mesane ve idrar yolunu destekleyen pelvik dokular, bağlar ve kaslar zayıfladığında veya hasar gördüğünde, idrar yolunu (üretra) kapatan sfinkter kası basınç altındayken çalışamaz ve idrar dışarı sızar ve bu durum Üriner İnkontinansa (İdrar kaçırma) neden olabilir.

Pelvik ağ, ameliyat sırasında vajinadan kesi yöntemi (vajinaya yerleştirme) ya da karından kesi (karın içi yerleştirme) ile yerleştirilir.


Pelvik ağ implantları olan kadınlar, şiddetli ve kronik ağrı, enfeksiyon, hareket kısıtlılığı, cinsel zorluklar, otoimmün rahatsızlıklar ve psikolojik gerginlik gibi problemler yaşadıklarını bildirdiler. Şu anda var olan veriler, bildirilen tüm semptomları kapsamamaktadır, bu nedenle komplikasyon oranları tam olarak anlaşılmamıştır.

Pelvik ağ ameliyatı sonrası yaşanan olumsuz durumlar:

• ağrı; bazen şiddetli ve kronik; sadece günlük yaşamlarını sürdürebilmek için güçlü opioid ağrı kesicilere gereksinim duydukları, ne ayakta rahat durabildikleri ne de rahat oturabildikleri çok şiddetli ağrılar yaşadıklarını kadınlardan duyduk;

• tekrarlayan enfeksiyonlar; kadınlar antibiyotik direnci korkusuyla yaşadıklarını anlattı;

• hareketlilik sorunları; bazı vakalarda yaşanan sinir hasarı nedeniyle; kadınlar artık hayatlarının ne kadar kısıtlı olduğunu, bazıları koltuk değnekleri ile yaşadıklarını veya tekerlekli sandalyeye mahkum olduklarını anlattılar;

tekrarlayan veya ilk defa yaşanan üriner inkontinans (idrar kaçırma)/idrar sıklığı;

tekrarlayan veya ilk defa yaşanan prolapsus (sarkma);

• kanama;

• bağırsak sorunları; fistül oluşumu, rahatsız edici akıntı, dışkılama zorluğu, kabızlık, bazı vakalarda kolostomi ve ileostomi ameliyatı;

• Pelvik ağın aşınması; bu vajina ve/veya diğer organlar içerisinde olabilir;

• cinsel zorluklar; cinsel ilişki sırasında ağrı ve cinsel yaşamın sona ermesi;

• otoimmün rahatsızlıklar; yorgunluk, “beyin sisi”, cilt problemleri, saç dökülmesi ve vücuttaki kabarma ve şişmeler;

• psikolojik etkiler; depresyon, anksiyete ve Travma Sonrası Stres Bozukluğu, sosyal geri çekilme, intihar duyguları, intihara teşebbüs;

• ölüm; İngiltere’de pelvik ağ komplikasyonları en az bir hastanın ölümüyle ilişkilendirilmiştir.

Ağ komplikasyonlarının yol açabileceği diğer durumlar: ilişki ve aile parçalanması, iş kaybı, ev kaybı, maddi zorluklar.


Ağdan etkilenmiş olanlarla görüşmeler – “İncelememiz üzerinden onları dinleyecek, yaşadıklarından öğrendiklerimizi ve tavsiyelerimizi duyacaksınız.”

Onlar, ağ komplikasyonlarının ne ölçüde ve ne şiddette olduğu hakkında tehlikeye dikkat çeken hastaların kendileri ve oluşturdukları destek gruplarıydı. Pelvik ağ prosedürlerinin sonuçları ve riskleri hakkında verilerin tam olmadığı ve güvenilirliği konusunda sıkıntılar olduğunu belirten hasta grupları olmuştur. Böylece komplikasyonlardan muzdarip olanlar için hastalık sonrası tedavinin yetersizliğine ışık tutmuş oldular. Sağlık sistemimizdeki sistemik hataları vurgulayanlar, bu sıkıntıları yaşayan kişilerdir.

Odak noktamız komplikasyonlardan etkilenenleri dinlemekti bu sayede yüzlerce kişiyle yazılı iletişim yoluyla veya telefonda konuşarak görüştük. Her kadının hikayesi kendine has olmakla beraber her biri çok üzücü ve derinden etkileyicidir. Birçoğu geleceğin neler getireceği konusunda korku yaşıyor. Yaşadıkları bu sıkıntılar karşısında cesur ve ağırbaşlı oldukları kadar haklı bir öfkeye de sahipler. Konu hakkındaki bilgileri ve kararlılıkları kayda değer. Duyulmak ve ciddiye alınmak için mücadele etmek durumunda kalmaları, yaralarına bir de hakaret ve adaletsizlik duygusunu da eklemektedir.

Herhangi bir komplikasyon yaşamadan başarılı şekilde pelvik ağ operasyonu gerçekleşen çok az kadın bizimle iletişime geçti. Ayrıca Stres Üriner İnkontinans tedavisi için ağ ameliyatı yaptırmak isteyen bazı kadınlar olduğunu da biliyoruz (aşağıya bakınız). Bunun dengesiz bir durum oluşturduğunu biliyoruz. Ancak incelememiz, Şartnamemizde belirtildiği gibi, zarar gören kişilere odaklanmıştır.

Pelvik ağ cerrahisine getirilen kısıtlamalar

Geçtiğimiz on yılda, transvajinal POP ağına ilişkin endişeler, hem İngiltere hem de yurtdışında kısıtlamalarda artışa yol açmıştır. 2011’de Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), transvajinal POP ağ implantları için “nadir olmayan ciddi yan etkileri” olduğu sonucuna vardı. Buna karşılık, İlaç ve Sağlık Ürünleri Düzenleme Kurumu (MHRA-Medicines and Healthcare products Regulatory Agency) 2012 York raporuyla görevlendirdi ve 2014 Özet dokümanlarını yayınladılar. Bu raporda, Stres Üriner İnkontinans (SUI) için pelvik ağın güvenli olduğu ancak transvajinal POP ağı kullanılırken dikkatli olunması gerektiği sonucuna varmıştır. 2015 Avrupa Birliği (AB) Yeni görülen ve Yeni Tanımlanmış Sağlık Riskleri Bilimsel Komitesi (SCENIHR) Opinion402 benzer şekilde değerlendirdi – transvajinal POP tedavisi yalnızca ağ harici tedavilerin başarısız olduğu kompleks durumlarda düşünülmelidir. 2017’de İskoç Transvaginal Ağ İmplantları Bağımsız İncelemeleri (Scottish Transvaginal Mesh Implants Independent Review), transvajinal POP ağ cerrahisinin durdurulmasını önerdi. Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği Enstitüsü (National Institute for Health and Care Excellence – NICE) kılavuzu derhal değiştirildi ve o zamandan beri transvajinal POP ağ cerrahisi yalnızca araştırma denemeleriyle sınırlı tutuldu.

Temmuz 2018’de, zarar görmüş kadınların daha önce duyduğumuz hikayelerinden endişe duyarak, Stres Üriner İnkontinans (SUI) için ağ prosedürlerine de ara verilmesini önerdik. Bunu yapmamızın sebebi, kadınların hayatlarını değiştirecek hasarlara maruz kalma riski taşımalarıydı ve bu riskleri azaltmak için acil önlemlerin alınması gerekiyordu. Tavsiyemiz NHS İngiltere ve Sağlık ve Sosyal Bakım Bakanlığı (DHSC) tarafından hemen kabul edildi ve duraklatma uygulandı. Ağ kullanımının Üriner İnkontinansını tedavi etmek için yalnızca öngörülen istisnai durumlarda ve yüksek ihtiyat altında izin verdi. Stres Üriner İnkontinans (SUI) ağ prosedürleri Temmuz 2018’den itibaren hızla düştü.

Durdurulmanın kaldırılması düşünülmeden önce gerçekleşmesi gereken koşullar şunlardır:

Ⅰ. Cerrahlar, SUI için operasyonları yalnızca uygun şekilde eğitim almışlarsa ve yalnızca operasyonları düzenli olarak yapıyorlarsa üstlenmelidir;

Ⅱ. Her operasyonu ulusal bir veri tabanına rapor etmelidirler;

ııı. Her prosedürün bildirilmesini ve ameliyat olan kadının tespit edilmesi için bir operasyon kaydı tutulur;

ıv. MHRA aracılığıyla komplikasyonların bildirilmesi kayıtlara bağlı şekilde olmalıdır;

v. Cerrahi ağdan olumsuz etkilenenler için geri çıkarma prosedürleri ve tedavinin diğer yönleri için SUI ağ prosedürleri için uzman merkezlerin tanımlanması ve akreditasyonu;

vi. SUI için ağ kullanımına ilişkin NICE yönergeleri yayınlanmıştır. 407

Tüm bu koşullar bizden önce başkaları tarafından önerilmiş, ancak hiçbir zaman uygulanmamıştır.

Bu koşulların üç amacı vardı. Birincisi, yetersiz becerilere sahip cerrahlarla ilişkili riskleri azaltmak. İkincisi, gerçek riskleri belirlemek için ağ prosedürlerine ve ilişkili komplikasyonlara maruz kalan kadınların tam bir kaydını oluşturmak. Bu, kadınların tedavileri hakkında bilinçli seçimler yapmasını sağlayacaktır. Üçüncüsü, ağ komplikasyonları yaşayanlar için uygun bakım ve desteği sağlamak.

Şimdi, neredeyse iki yıl sonra, ağ ile ilişkili komplikasyonların doğası ve kapsamı hakkında, duraklamanın uygulandığı zamankinden çok az daha şey biliyoruz. NHS Dijital ile 2010 yılında pelvik ağ ameliyatı geçiren kadınlara yönelik geçmişe dönük bir denetimi ve takibi hakkında görüştük. Bunun, ameliyattan sonraki on yılda ağ komplikasyonları hakkında çok daha fazla ayrıntıya sahip temsili bir örnek oluşturacağını ön görüyoruz. Yeterli veriyi elde etmek için her türlü çaba gösterilmeli ve denetim sonuçları (uygulanabilir olduğu varsayılarak) pelvik ağ cerrahisinin geleceği hakkındaki kararları bilgilendirmek için kullanılmalıdır.

Pelvik ağ kullanımı yasaklanmalı mı?

SUI cerrahisinde ağ kullanımının tamamen yasaklanmasını önermenin doğru olup olmayacağı hakkında düşündük. Pelvik ağın tek uygun seçenek olduğu belirli klinik ihtiyaçları olan bazı kadınlar olabileceğini kabul ediyoruz. Ancak bu kadınlar – faydalar, riskler, alternatifler ve hiçbir şey yapmama durumu hakkında – açık ve tarafsız bilgilere dayalı bilinçli bir karar verebilmelidir. Bu temeller ölçüsünde bilinçli bir karar vermiş olan kadın, tedavinin uygun olduğu kişidir. Ayrıca pelvik ağ kullanımının klasik cerrahi olmayan seçeneklerden sonra ve ağ dışı cerrahi düşünüldükten sonra son seçenek olarak değerlendirilmesi gerektiğine inanıyoruz. Bu esasta gelecekte SUI ağ ameliyatını tercih eden kadın sayısının düşük olacağını tahmin ediyoruz. Duraklamaya eklenen koşullar henüz karşılanmış değil. “Pelvik ağ cerrahisine getirilen kısıtlamalar” paragrafında tanımladığımız geçmişe yönelik tetkik sonuçları da dahil olmak üzere, sonuçlar la ilgili yeni bilgiler kullanıma sunuldukça NICE’in rehberini güncellemesi önemli olacaktır.


Soranus Ar-Ge A.S
Erzene Mh. Ankara Cd. No: 172/67
Izmir, Turkey
[email protected]