Endokrin Hastalıklarında Pelvik Taban Bozukluğu

Pelvik organ desteğinin zayıflaması sonucunda pelvik organların vagınaya doğru iniş yapması sonucu pelvik organ prolapsusu oluşur. Genelde bu durum idrar inkontinansı, barsak disfonksiyonu ve sexsuel ve lokal pelvik problemlere yol açar. Birleşik devletlerde %23.7 kadın en az bir kez pelvik taban bozukluğu yaşamaktadır ve bunların bir kısmı cerrahi müdahele gerektirmektedir. Pelvik organ prolapsusuna neden olan faktörler çok çeşitlilik arz eder. Etiyolojide; yaş, genetik, aile öyküsü, ırk, sigara, diyabet, hipertansiyon, obezite, metabolik sendrom, bağ dokusu hastalığı, doğum sayısı, doğum şekli, histerektomi ve obstetrik travma gibi durumlar başlıca sebeplerdir. Ülkemizde yapılan bir çalışmada diyabet ve hipertansiyon birlikteliğinin pelvik organ prolapsusunda önemli etken olduğu gösterilmiştir.

Obez hastalarda pelvik taban bozuklukları oldukça sık görülür. Bu durum vucüt kitle indeksi arttıkça pelvik taban bozukluğu sıklığı ona paralel artmaktadır. Obez hastalarda Bariyatrik cerrahi öncesinde   pelvik taban bozukluğunu hastaların %87 inde  görülmüştür. Obez hastalarda çeşitli idrar, barsak ve cinsel işlev bozuklukları görülür. Aynı zamanda hastalarda artmış uterovaginal prolapsus problemleri vardır. Obezite birçok sebeple pelvik taban bozukluklarına neden olabilir. Obez hastalarda kronik olarak artmış intraabdominal basınç nedeniyle pelvik taban kas sisteminde ve sınır sisteminde hasarlanmaya yol açar. Obezite ile ilişkili ko-morbid durumlarda, örneğin  diyabetik noropati ve intervertabral disk herniasyonu gibi durumlarda pelvik taban disfonksiyonuna eşlik eder. Obezite aynı zamanda artmış mesane içi basınça ve artmış üretrel hareketliliğe sebep olur. Buna karşılık Pelvik taban egzersizleri pelvik taban kaslarının güçlenmesine ve koordinasyonuna yardım eder. Bu nedenle obezite üriner inkontinansın reverzibl sebebidir olabilir. Birçok çalışmada yaşam tarzı değişikliği, ilaç tedavisi ve obezite cerrahisi gibi hangi yöntemle kilo kaybı sağlanırsa sağlansın kilo kaybının sağlanması sonrası üriner inkontinansın iyileştiği görülmüştür. Bir çalışmada cerrahi dişi yöntemlerle; diyet, egzersiz ve ilaç ile %40-50 oranına stres inkontinansta iyileşme olduğu görülmüştür. Bu sonuca %5 lik kilo kaybi ile ulaşılabilmektedir. 

Konservatif tedaviler işe yarayabilir. Bunlar; pelvik taban egzersizleri, pelvik taban fizyoterapisi, pelvik taban kaslarına elektriksel stimulasyon verilmesi. İlaç tedavisi olarak duloxetine verilebilir. Dulaxetine anti-obezite ve aşırı yeme bozukluğuna karşı etkileri ile anti-obeziter etki sağlar ve başka mekanızmalar ile stres üriner inkontinans üzerine olumlu etkileri mevcuttur. Kilo verme işleminin başarılamadığı obez hastalar için idrar kaçırma ameliyatları düşünülebilir. Yapılan Meta-analizlerde obez (%81) ve non-obez (85) grupların benzer oranda başarılı sonuçlar elde edilmiş olduğu görülmektedir. 

Genel popülasyona göre aşırı aktif mesane semptomları ve bunlardan kaynaklanan şikayetler obez hastalar arasında oldukça sık görülmektedir. Obez hastalarda cerrahi sonrası zayıflamakla aşırı aktif mesane semptomlarında %73 oranında iyileşme görülmüştür. Benzer sonuçlara cerrahi dışı yöntemlerle zayıflamakla da ulaşılmıştır. Diğer yandan aşırı aktif mesanenin tedavi yönetiminde: mesane eğitimi, antikolinerjik veya anti-muskariniklerin (darifenacin ve trospium choloride), B-3 agonistler, nöromodülasyon ve sistoskopik girişimle botilınum toksinin enjeksiyonu yer almaktadır.

Obez hastalar arasında, prolapsus semptomları olanlar arasında %37 hastada pelvik organ prolapsus saptanmıştır. Yapılan çalışmalarda her türlü prolapsus ile obezitenin ilişkilı olduğu görülmüştür. Morbid obez olan hastalar arasında yapılan bir çalışmada, %40’ında uterus prolapsusu, %75 rektal prolapsus ve  %57 oranında ise mesane plolapsusu saptanmışdır. Postmenopazal dönemde 16698 kadında 5 yıllık takip de kilo değişimi ve pelvik organ prolapsusu ilişkisi araştırılmış. Bu çalışmada kilolu ve obez hastalar ile normal kilolu hastalar karşılaştırılıyor. Uterus prolapsusu %69 a karşı %43, mesane prolapsusu %48 e karşı %32, rektal prolapsus ise %58 e karşı %37 oranında kilolu ve obez hastalarda daha fazla görülüyor. Kilo vermek bu hastalarda prolapsus semptomlarının ilerlemesini ve kötüleşmesini durdurmaya yardımcı olacaktır. Kilo vermek aynı zamanda ilerde yapılacak hem obezite hem de prolapsus cerrahisi planlanan hastalar için cerrahi sonrası komplikasyonlarda azalmaya yol açacaktır. Obez hastaların ameliyat sonrası dönemde özellikle tromboembolik olaylar ve diğer komplikasyonlara daha yatkındır. Komplikasyonları  önlemeye yönelik ameliyat şekli önem arz eder. Vagınal yol ile cerrahinin avantajları; daha kısa süre hastanede kalma, daha az postoperatif ileus, daha az idrar yolu ile ilişkili enfeksiyonlar ve ateş görülmektedir. Bu hastalarda operasyonlar laporoskopik veya vajinal yol tercih edildiğinde tromboembolik olaylar da daha az görülür.  Obez hastaların bu dönemde hareket kısıtlılığı ve günlük yaşam aktivitelerine yeniden başlama süreci iyi yönetilmelidir.

Obezitenin neden olduğu rektal prolapsus ve fekal inkontinansın oluşturmuş olduğu rahatsız edici semptomlar nedeniyle  bireyinlerin sosyal yaşamı olumsuz etkilenmektedir. Obeziteden kaynaklanan pelvik tabandaki aşırı ağırlık ve nörolojik işlev bozuklukları rektal prolapsusa sebep olmaktadır. Bir çalışmada Barıyatrik  cerrahisi öncesinde hastaların %59 unda defakasyonla ilgili rahatsız edici semptamlara rastlanmıştır.  Bu semptomlar konstipasyon ve/veya gaita inkontinansı şeklinde bulunmuştur. Vücut kitle indeksi azalmasına paralel bu semptomlarda olumlu oranda azalma saptanmıştır. Özellikle Roux en Y operasyonu ile gastrik by-pass operasyonu uygulanan hastalarda gaita inkontinansının azaldığı görülmüştür. Bariyatrik cerrahi yapılan hastalarda bazen istenmeyen sonuç olarak barsak disfonksiyonu sıklığında artış gözlenebilmektedir.

Obez hastalarda pelvik taban bozukluğu nedeniyle cinsel işlev bozuklukları gözlenmektedir. Nedenleri ; düşük vücut imaji ve vucüt güveni, düşük ruh hali, depresif semptomlar ve utanmaya sebep olabilecek  idrar tutamama ve gaita inkontinansıdır. Seksüel disfonksiyon, barıyatrık cerrahi için başvuran kadınların %51 inde, cerrahi dışı yöntemlerle zayıflama programına başvuranların ise %41 inde görülmüştür. Bariyatrik cerrahi sonrası ise kilo kaybeden kadınlarda önemli oranda cinsel işlev fonksiyonunda iyileşme saptanmıştır. 

Obez hastalarla ilişkili yapılmış metaanalizde 20 çalışmanın verileri analız edilmiş. Burada stres üriner inkontinans ameliyatlarındaki obez hastalarda ameliyat başarısı obez olmayanlarla benzer bulunmuş, fakat kür oranları obez hastalarda daha düşük bulunmuştur(%81-%85). Fekal inkontinans ve pelvik organ prolapsusu ile ilgili operasyonları, obez ve obez olmayan şeklinde karşılaştırmalı çalışmalar yeterli sayıda değildir. Bu metaanalizde kilo verme hem cerrahi hem de cerrahi dışı yöntemlerle sağlandığında pelvik taban bozukluklarına önemli ölçüde iyileştirmeye olduğu görülmüştür.

Diyabetik hastalarda alt idrar yolu disfonksiyonuna oldukça sık rastlanmaktadır. Diyabetik mesane’li hastalarda klasik triad; azalmış uyarı, artmış volüm ve zayıf boşalma’dan oluşmaktadır.   Diyabetik kadınlarda üriner inkontinans oranları %40-70 arasında tespit edilmiştir. Mesaneye yönelik ürodinamik çalışmalarda bu oran %25 ile 90 arasında teşhis edilmiştir. 39-78 yaşları arasındaki 71.650 kadın arasındaki yapılan bir çalışmada diyabetin, idrar inkontinansı ile ilişkili bağımsız bir risk faktörü olduğu bulunmuştur. Bir başka çalışmada 50 ile 90 yaş arası kadınlarda üriner inkontinens oluşmasında tip 1 diyabet; vücut kitle indeksi, komorbidite ve yaş’tan bağımsız bir risk faktörü olduğu görülmüştür. Patofizyolojide multifaktöryel etkenler vardır. Bunlar; osmolaritenin  diüretik etkisi, metabolik dalgalanmalar, diyabetin mikrovasküler hasarı ve diyabetik nöropatidır. Mesanenin düz kaslarında, üretelyum ve nöronal bileşenlerinde disfonksiyona neden olurlar. 

Aşırı aktif mesane sendromuna diyabetlilerde sıklıkla rastlanmaktadır.  İnkontinanslı veya inkontinantsız bir şekilde ertelenmesi zor, sık idrara çıkma ve noktüri ile karakterizedir. Sıklığı, 3962 kadını içeren bir çalışmada diyabetik olamayan grupta %12.5 iken, diyabetik grupta %21.4 saptanmıştır. Başka bir çalışmada, diyabetik hastalarda aşırı aktif mesane sıklığı %22.5 bulunmuş ve bunların %48’inde ise inkontinans saptanmıştır.  50 yaşından büyük ve diyabet süresi 10 yılın üzerinde olan hastalarda görülme sıklığı artmaktadır. Türkiye de yapılan bir çalışmada diyabetik kadınlarda idrar inkontinansı 2.5 kat daha fazla bulunmuştur. Diyabetik hastalarda idrar inkontinansı mutlaka sorgulanmalıdır.  Diyabetin oluşturmuş olduğu inflamasyon, kardiyovasküler komplikasyon ve metabolik sendrom gibi durumların hepsi aşırı aktif mesane ile ilişkilidir. Metabolik sendrom ve ileri yaş, aşırı aktif mesane oluşumunu artırmaktadırlar, böylece yaşam kalitesini olumsuz bir şekilde etkilemektedirler. Dislipidemi ve hipertansiyon kan akımını azaltarak mesane fonksiyonlarını bozmaktadır. Yapılan çalışmalarda, metabolik sendromu olan hastalarda, inkontinanslı aşırı aktif mesane görülmesi arasında çok sıkı bir ilişki saptanmıştır. Periferik nöröpati diyabetin geç komplikasyonlarındandır. Nörölojik komplikasyonlar aşırı aktif mesane oluşumunda ana etkendir. Diyabetik nöröpati multifoktöryeldır. Bu durum değişmiş glukoz metabolizması, iskemi, süperoksit kaynaklı serbest radikal oluşumu, bozulmuş aksonel taşınma ve metabolik düzensizliğin neden olduğu schwann hücresinde segmental demiyelinizasyona sebep olarak sinir iletimini bozmaktadır. Periferik sinir tahribatı detrüsor kasta aşırı aktiviteye veya mesane uyarısında artışa neden olmaktadır. 

Türkiye de yapılan, diyabetin ve obezitenin postmenopozal dönemdeki kadınlarda pelvik organ prolapsusuna (POP) olan etkilerini değerlendiren bir çalışmada; obezite ve diyabetin POP için risk faktörü olduğu görülmüştür. Sağlıklı kadınlarla karşılaştırıldığında obezitenin ve diyabetin sistosel, rektosel ve uterin prolapsus progresyonuyla ilişkili olduğu görülmüştür. Ayrıca obezitenin uterin prolapsusu üzerine etkisi diyabetten daha fazla olduğu saptanmıştır.

Diyabetik mesanede tedavide hala efektif tanı ve tedavi stratejisi bulunmamaktadır. Yaşam tarzı değişikliği kilo verme ve egzersiz programları ile metabolik sendrom ve insülin direnci azalabilir. Programlı işeme ve kendi kendini temizleyen aralıklı katerizasyon sistemi ile kronik idrar retansiyonu azaltılabilir. Sınır büyüme faktörü gen tedavisinde umut verici gelişmeler olmaktadır. Pelvik taban ameliyatları varsayılan nedensel ilişkiler veya şiddetli yaşanmış semptomlar nedeniyle yapılmaktadır.

Metabolik sendrom; artmış bel çevresi, artmış trigliserid seviyesi, azalmış HDL kolesterol düzeyleri, artmış kan basıncı ve hiperglisemi ile karakterize multifaktöryel etiyoloji ile karakterizedir. Çalışmalarda pelvik taban bozukluğu ile ilgili ilişkisi tespit edilmiştir. Bu hastalarda etiyolojik faktörlere yönelik yaşam tarzı değişikliği sağlandığında pelvik taban bozuklukları önlenebilmektedır. Tip 2 diyabetli, 50-75 yaş arasında bulunan 512 kadında, metabolik sendrom kompenentlerinin alt üriner sistem semptomlarına etkisi araştırıldığında, metabolik sendrom bileşenlerinin sayısı ile alt üriner sistem semptomlarının şiddeti ve aşırı aktif mesane ile güçlü bir şekilde ilişkili olduğu bulunmuştur. Metabolik sendromlu pre ve postmenopozal dönemdeki kadınlarda, stres üriner inkontinansi üzerine etkisi araştırılıyor. Her iki dönemde de metabolik sendromlu kadınlarda önemli oranda stres üriner inkontinansı ile ilişkili bulunuyor. Diğer yandan metabolik sendromlu postmenopozal kadınlarda, premenopozal kadınlara göre daha fazla stres üriner inkotinans gözleniyor. Bu çalışmada metabolik sendrom komponentleri ile ilişkisine bakılmış, açlık kan şeker yüksekliği ve bel çevresi ile anlamlı bir ilişki saptanmış. 

Metabolik sendrom tanı kriterleri olarak, Ulusal Kolesterol Eğitim Programı Erişkin Tedavi Paneli III (NCEP-ATPIII) ve IDF Uluslararası Diyabet Fedarasyonu (IDF) tanı kriterleri üzerinden metabolik sendromun stres üriner inkontinansı ilişkisi araştırıldığında her iki tanı kriterlerinin kullanılması durumunda da stres üriner inkontinansı olan hastalarla ilişkili olduğu görülmektedir. NCEP-ATPIII kriterleri kullanıldığında metabolik sendrom grubunda %64.7,  kontrol grubunda %25 iken, IDF kriterleri kullanıldığında ise metabolik sendromlu grupta %69.4,  kontrol grubunda ise %38 oranında stres üriner inkontinansına rastlanılmıştır. Çalışmalarda vücut kitle indeksi ve santral obezite ile üriner inkontinans ilişkili bulunmaktadır. Bu durum santral obezitenin neden olduğu artmış intraabdominal basınç, oksidatitif stres ve insülin direncinin neden olduğu sfinkter ve detrüsör kasların pelvik tabanda disfonksiyonuyla oluşmaktadır. Metabolik sendromun tüm parametreleri tek tek bakıldığında her bir parametrenin üriner idrar inkontinansı ile ilişkili olduğu görülmüştür. Metabolik sendromu bulunan hastaların kilo kontrolünün sağlanması, bel çevresinin azalması, kan şekerinin düzeltilmesi, trigliserid düzeyinin azaltılması, HDL kolesterol düzeyinin yükseltilmesi sağlandığın da pelvik taban disfonksiyonunu azaltabileceği görülmektedir.

Sonuç olarak pelvik taban bozukluklarının oluşmasında obezite, diyabet ve metabolik sendrom net bir şekilde sorumludur. Bu ilişki göze alındığında obezitenin, diyabetin ve metabolik sendromun azaltılması ile pelvik taban bozukluklarının azalacağı aşikardır. Bu amaçla yaşam tarzı değişikliği mutlak olarak yaşantımızın bir parçası olmalı, hem ilişkili endokrin hastalıkları hem de pelvik taban bozukluklarını azaltmalıyız.

KAYNAKLAR:

  • Cynthia M Lewis, Ronald Schrader, Angela Many, Mary Mackay, Rebecca G Rogers. Diabetes and urinary incontinence in 50- to 90-year-old women: a cross-sectional population-based study. Am J Obstet Gynecol. 2005 Dec;193(6):2154-8.  doi: 10.1016/j.ajog.2005.07.095.
  • Rue-Tsuan Liu, Min-Shen Chung, Wei-Chia Lee, Sueh-Wen Chang, Siang-Ting Huang, Kuender D Yang, Michael B Chancellor, Yao-Chi Chuang. Prevalence of overactive bladder and associated risk factors in 1359 patients with type 2 diabetes. 2011 Nov;78(5):1040-5. doi: 10.1016/j.urology.2011.05.017. Epub 2011 Sep 28.
  • David James Osborn, Matthew Strain, Alex Gomelsky, Jennifer Rothschild, Roger Dmochowski. Obesity and female stress urinary incontinence. Urology 2013;82(4):759-63.doi: 10.1016/j.urology.2013.06.020.  Epub 2013 Aug 22.
  • Hatice Isık, Oner Aynıoglu, Ahmet Sahbaz, Refika Selimoglu, Hakan Timur, Muge Harma. Are hypertension and diabetes mellitus risk factors for pelvic organ prolapse? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016 Feb;197:59-62. doi: 10.1016/j.ejogrb.2015.11.035. Epub 2015 Dec 2.
  • Lawrence JM, Lukacz ES, Liu IL, Nager CW, Luber KM. Pelvic floor disorders, diabetes, and obesity in women: findings from the Kaiser Permanente Continence Associated Risk Epidemiology Study. Diabetes Care. 2007 Oct;30(10):2536-41. doi: 10.2337/dc07-0262. Epub 2007 Jul 9.PMID: 17620443
  • Huai-Ching Tai, Shiu-Dong Chung, Chen-Hsun Ho, Tong-Yuan Tai, Wei-Shiung Yang, Chin-Hsiao Tseng, Huey-Peir Wu, Hong-Jeng Yu. Metabolic syndrome components worsen lower urinary tract symptoms in women with type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2010 Mar;95(3):1143-50. doi: 10.1210/jc.2009-1492. Epub 2010 Jan 26.
  • Greer WJ, Richter HE, Bartolucci AA, Burgio KL. Obesity and pelvic floor disorders: a systematic review. Obstet Gynecol 2008 Aug;112(2 Pt 1):341-9. doi: 10.1097/AOG.0b013e31817cfdde.
  • Alper Otunctemur, Murat Dursun, Emin Ozbek, Suleyman Sahin, Huseyin Besiroglu, Ismail Koklu, Mustafa Erkoc, Eyyup Danis, Muammer Bozkurt. Impact of metabolic syndrome on stress urinary incontinence in pre- and postmenopausal women. Int Urol Nephrol.2014 Aug;46(8):1501-5. doi: 10.1007/s11255-014-0680-7. Epub 2014 Mar 4.
  • Ramalingam K, Monga A. Obesity and pelvic floor dysfunction

Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015 May;29(4):541-7. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2015.02.002. Epub 2015 Feb 19

Soranus Ar-Ge A.S
Erzene Mh. Ankara Cd. No: 172/67
Izmir, Turkey
[email protected]